AFECæIUNI ALE APARATULUI RESPIRATOR

 Expunerea la agenÆii chimici care afecteazå plåmânul se face prin intermediul gazelor çi al vaporilor. Accidentul foarte frecvent se produce atunci când victima råmâne blocatå într-un spaÆiu închis, unde agenÆii chimici s-au acumulat în doze toxice. Pe lîngå efectele toxice specifice ale agentului chimic, victima se va afla în anoxie importantå, ce are un rol major în aprecierea çansei de supravieÆuire. Tabelul 254-2 prezintå o listå de diverçi agenÆi toxici care produc reacÆii pulmonare acute çi care uneori pun viaÆa în pericol. ToÆi aceçti agenÆi în concentraÆie suficientå s-a demonstrat, cel puÆin pe studiile fåcute la animale, cå afecteazå cåile respiratorii mici çi distrug arhitectura alveolarå, dupå expunere fie acutå, fie cronicå. AnumiÆi agenÆi de acest tip pot fi generaÆi acut în mediu. De exemplu, la arderea unei cantitåÆi de plastic se elibereazå câÆiva compuçi, inclusiv acid cianhidric çi acid clorhidric. → Efectele çi tratamentul afecÆiunilor cauzate de aceste substanÆe

 Câteva din bolile specifice date de pulberile organice sunt discutate în amånunt în capitolele despre astm (capitolul 252) çi despre pneumonite de hipersensibilizare (capitolul 253). Multe din aceste afecÆiuni îçi capåtå denumirea dupå situaÆia concretå în care se gåsesc (plåmânul fermierului, boala lucråtorilor cu malÆ sau boala ciupercarilor). Când se suspicioneazå aceste afecÆiuni, trebuie identificate expunerile profesionale sau legate de mediu. Diagnosticul este susÆinut cel mai bine de legåtura temporalå dintre simptome çi expunere. Se pot lua în discuÆie trei mari grupe profesionale, întrucât reprezintå cea mai mare proporÆie a populaÆiei afectate în urma expunerii la pulberi organice. Pulberi de bumbac (bisinoza) Estimårile asupra numårului de persoane expuse în Statele Unite variazå, dar probabil cå peste 800.000 de persoane sunt expuse profesional la pulberile de bumbac, in sau cânepå, în producÆia firelor de bumbac, a pânzei çi în industria confecÆiilor. Deçi discuÆia este

 Cu excepÆia regiunilor cu o singurå expunere industrialå, precum minele de cårbuni sau carierele de granit, cele mai frecvente boli pulmonare cronice date de pulberile anorganice apar în asociere cu industria fibrelor azbestoase. Azbestul este un termen generic pentru mai multe minerale reticulare diferite, printre care crisolitul, amositul, antofilitul çi crocidolitul. Pe lângå muncitorii implicaÆi în mineritul, måcinatul çi prelucrarea produselor din azbest, sunt expuçi la azbest çi muncitorii din construcÆii, precum cazangiii çi instalatorii, datoritå largii folosiri a azbestului în construcÆii, ca excelent izolator termic çi electric. În plus, azbestul a fost folosit la fabricarea materialelor ignifuge çi a echipamentelor 1579 CAPITOLUL 254 Boli pulmonare determinate de factori de mediu mici (7 pânå la 10 µm). În cazul în care modificårile radiologice sunt mai puÆin clare, HRCT poate distinge modificåri ale liniilor curbe subpleurale de 5 pânå la 10 cm, care par a fi paralele cu

 Acest capitol trateazå cåile de evaluare a afecÆiunilor pulmonare de cauze posibil legate de mediu. Aceastå evaluare este importantå, deoarece îndepårtarea pacientului dintr-un mediu agresiv este de cele mai multe ori singura modalitate care poate împiedica deteriorarea sånåtåÆii pacientului çi determinå îmbunåtåÆirea stårii acestuia. Mai mult, identificarea unei boli asociate unei influenÆe de mediu la un singur pacient poate conduce la strategia de profilaxie primarå la alÆi indivizi expuçi la condiÆii similare, care nu au dezvoltat încå boala. Mårimea exactå a problemei nu este cunoscutå, dar nu existå dubii asupra faptului cå un numår mare de oameni sunt expuçi riscului de a dezvolta boli respiratorii severe ca rezultat al expunerii ocupaÆionale sau la factorii de mediu. De exemplu, estimårile recente sugereazå cå aproximativ 2,3 milioane de muncitori în Statele Unite au fost expuçi la cristale de siliciu sau pulberi de azbest în industriile miniere, cât çi neminiere. Deçi numai

 Pneumoniile eozinofilice se compun din sindroame distincte, caracterizate pe de o parte de infiltrate pulmonare cu eozinofile çi pe de altå parte de eozinofilie în sângele periferic. De la descrierea iniÆialå, a lui Loeffler, a sindromului tranzitor benign cu infiltrate pulmonare migratorii çi eozinofile în sângele periferic, de cauzå necunoscutå, acest grup de afecÆiuni s-a lårgit, incluzând boli de etiologii atât cunoscute, cât çi necunoscute (tabelul 253-2). Aceste boli pot fi considerate un exemplu de boli pulmonare prin hipersensibilizare, dar nu trebuie confundate cu pneumonitele de hipersensibilizare (alveolite alergice extrinseci), în care nu este prezentå eozinofilia. Când o pneumonie cu eozinofilie se asociazå cu astmul bronçic, este important så determinåm dacå pacientul are astm extrinsec (alergic, atipic) çi dacå are teste cutanate pozitive la alergenele Aspergillus sau la alte antigene micotice. Dacå da, trebuie cåutate çi celelalte criterii pentru diagnosticul aspergil

 Pneumonita de hipersensibilizare (PH), sau alveolita alergicå extrinsecå, este o inflamaÆie imunologic induså a parenchimului pulmonar, care afecteazå pereÆii alveolari çi cåile respiratorii terminale, secundarå inhalårii repetate de pulberi organice sau alÆi agenÆi de cåtre o gazdå susceptibilå. Spre deosebire de multe alte afecÆiuni pulmonare infiltrative, cauza acestei afecÆiuni interstiÆiale çi alveolare este cunoscutå. PrevalenÆa PH este necunoscutå, dar variazå cu expunerea la mediu çi cu antigenul implicat. PrevalenÆa „plåmânului de fermier“ la muncitorii de la fermele de lapte din Wisconsin a fost raportatå ca 420 la 100.000. Diagnosticul PH necesitå o „constelaÆie“ de criterii clinice, radiografice, fiziologice, patologice çi imunologice, fiecare dintre ele fiind rar un element patognomonic atunci când este luat singur, iar tratamentul de elecÆie este înlåturarea, atunci când este posibil, agentului cauzal. ETIOLOGIE AgenÆii implicaÆi ca çi cauze de PH sunt cei enumeraÆi în

 SituaÆii de urgenÆå Cel mai eficace tratament al episoadelor acute de astm este administrarea de beta2 agoniçti sub formå de aerosoli. Aceste medicamente produc încetarea crizei de 3-4 ori mai eficient decât aminofilina intravenoaså. În urgenÆe pot fi administrate la fiecare 20 de minute 3 doze cu un nebulizator. Ulterior, frecvenÆa poate fi reduså la fiecare 2 ore, pânå când criza se remite. Se poate adåuga aminofilinå dupå prima orå, în încercarea de a accelera atenuarea crizei. Studii recente realizate pe loturi mari de pacienÆi aratå cå beta2 agoniçtii rezolvå criza singuri la aproximativ douå treimi din pacienÆi çi cå alte 5-10 procente beneficiazå de pe urma administrårii concomitente a metilxantinelor cu un simpatomimetic. CeilalÆi pacienÆi au un råspuns acut slab la toate formele de tratament. Episoadele acute de astm bronçic reprezintå una dintre cele mai comune urgenÆe respiratorii întâlnite în practica medicalå çi este important ca medicul så recunoascå episoadele de obstr

Eliminarea agenÆilor cauzali din mediul unui astmatic alergic este mijlocul cel mai eficient de a trata aceastå afecÆiune (pentru detalii în privinÆa modului de viaÆå vezi capitolul 310). Desensibilizarea sau imunoterapia cu extracte din alergenele 1571 CAPITOLUL 252 Astmul presupuse s-au bucurat de o atenÆie maximå, dar studiile controlate sunt limitate çi nu au dovedit o eficienÆå maximå. Terapia medicamentoaså Medicamentele disponibile pentru tratamentul astmului pot fi grupate în douå mari categorii: medicamente care inhibå contracÆia musculaturii netede (agoniçtii beta-adrenergici, metilxantinele çi anticolinergicele) çi agenÆi care previn çi/sau diminueazå inflamaÆia (glucocorticoizii çi agenÆii stabilizatori ai mastocitelor). Inhibitorii sintezei mediatorilor çi antagoniçtii receptorilor mediatorilor se aflå deocamdatå în faza de teståri clinice. STIMULANTELE ADRENERGICE Medicamentele din aceastå categorie sunt catecolaminele, rezorcinolii çi saligeninele. Aceçti agenÆi sunt an

 La un pacient care a decedat în urma unei crize astmatice, faptul care frapeazå la necropsia pulmonarå este distensia masivå çi lipsa de colabare atunci când se deschid cavitåÆile pleurale. La necropsia plåmânilor, în majoritatea ramificaÆiilor bronçice, pânå la nivelul bronhiilor terminale, se gåsesc numeroase dopuri gelatinoase de exsudat. Examenul histologic aratå hipertrofia muçchiului neted bronçic, hiperplazia vaselor mucoase çi submucoase, edem al mucoasei, denudarea epiteliului de suprafaÆå, îngroçarea marcatå a membranei bazale çi infiltrate eozinofilice în peretele bronçic. La pacienÆii astmatici care decedeazå în urma unor traumatisme sau din alte cauze decât astmul în sine, se observå frecvent mulaje bronçice de mucus, îngroçarea membranei bazale çi infiltrate eozinofilice. În ambele situaÆii, nu se întâlnesc formele bine cunoscute ale emfizemului distructiv. La un procent scåzut de astmatici decedaÆi, infiltrarea eozinofilicå este înlocuitå de neutrofile, iar obstrucÆia

Alergenii Astmul alergic depinde de råspunsul IgE, controlat de limfocitele T çi B çi activat de interacÆiunea antigenului cu moleculele de IgE de pe suprafaÆa mastocitelor. Majoritatea alergenelor care provoacå astmul sunt din aer çi pentru a induce un grad de sensibilizare trebuie så fie suficient de PARTEA A NOUA 1568 Bolile sistemului respirator abundente pentru perioade considerabile de timp. Dupå ce sensibilizarea s-a produs, pacientul poate prezenta o reactivitate deosebitå, aça încât cantitåÆi minime din agentul råspunzåtor poate produce exacerbåri semnificative ale bolii. Mecanismele imunologice par a fi legate cauzal de dezvoltarea astmului la 25 pânå la 35% din toate cazurile, având o contribuÆie la probabil încå o treime. S-au sugerat prevalenÆe mai mari, dar interpretarea datelor este dificilå, datoritå factorilor de confuzie. Astmul alergic este frecvent sezonier çi se observå mai ales la copii çi la adulÆii tineri. O formå nesezonierå poate fi consecinÆa alergiei la pe