Alergenii Astmul alergic

Alergenii Astmul alergic depinde de råspunsul IgE, controlat de limfocitele T çi B çi activat de interacÆiunea antigenului cu moleculele de IgE de pe suprafaÆa mastocitelor. Majoritatea alergenelor care provoacå astmul sunt din aer çi pentru a induce un grad de sensibilizare trebuie så fie suficient de PARTEA A NOUA 1568 Bolile sistemului respirator abundente pentru perioade considerabile de timp. Dupå ce sensibilizarea s-a produs, pacientul poate prezenta o reactivitate deosebitå, aça încât cantitåÆi minime din agentul råspunzåtor poate produce exacerbåri semnificative ale bolii. Mecanismele imunologice par a fi legate cauzal de dezvoltarea astmului la 25 pânå la 35% din toate cazurile, având o contribuÆie la probabil încå o treime. S-au sugerat prevalenÆe mai mari, dar interpretarea datelor este dificilå, datoritå factorilor de confuzie. Astmul alergic este frecvent sezonier çi se observå mai ales la copii çi la adulÆii tineri. O formå nesezonierå poate fi consecinÆa alergiei la pene, fanerele animalelor, praf cu paraziÆi, fungi çi alte antigene prezente de obicei în mediul înconjuråtor. Expunerea la antigene produce tipic un råspuns imediat, în care obstrucÆia cåilor aeriene se dezvoltå în minute çi apoi dispare. La 30-50% din pacienÆi, în urmåtoarele 6 pânå la 10 ore, apare un al doilea val de bronhoconstricÆie, aça-numita reacÆie întârziatå. Într-o minoritate de cazuri, nu apare decât reacÆia întârziatå. S-a crezut în trecut cå reacÆia întârziatå este esenÆialå pentru dezvoltarea creçterii reactivitåÆii cåilor aeriene care urmeazå expunerii la antigen. Datele recente aratå cå lucrurile nu stau aça. Mecanismul prin care un antigen inhalat provoacå un episod acut astmatic depinde în parte de reacÆiile antigen-anticorp la suprafaÆa mastocitelor pulmonare, cu generarea çi eliberarea consecutivå a mediatorilor hipersensibilitåÆii imediate. Teoriile mai noi postuleazå cå numai mici particule antigene penetreazå sistemul de apårare al plåmânului çi iau contact cu mastocitele care se interpåtrund cu celulele epiteliului pe faÆa endoluminalå a cåilor respiratorii centrale. (Nu s-a pus în evidenÆå vreun mecanism care så explice cum antigenul vine în contact cu mastocitul din submucoaså). Eliberarea ulterioarå de mediatori declançeazå secvenÆa descriså mai sus. Stimulii farmacologici Medicamentele cel mai frecvent asociate cu inducerea unor episoade acute de astm sunt aspirina, coloranÆii, precum tartrazina, antagoniçtii beta-adrenergici çi agenÆii de sulfitare. Este importantå recunoaçterea bronhospasmului indus de medicamente, deoarece prezenÆa sa este adesea asociatå cu o morbiditate crescutå. În plus, au fost semnalate decese dupå ingestia de aspirinå (sau alte antiinflamatorii nesteroidiene) sau antagoniçti beta adrenergici. Sindromul respirator tipic declançat de aspirinå afecteazå în principal adulÆii, deçi situaÆia poate fi întâlnitå çi la copii. Aceastå problemå începe prin rinitå vasomotorie cronicå, urmatå de o rinosinuzitå hiperplazicå, cu polipi nazali. Ulterior, apare treptat astmul. În urma expunerii la cantitåÆi foarte mici de aspirinå, indivizii afectaÆi dezvoltå cu regularitate congestii oculare çi nazale çi episoade acute, adesea severe, de obstrucÆie a cåilor respiratorii. PrevalenÆa sensibilitåÆii la aspirinå la subiecÆii astmatici variazå de la un studiu la altul, dar multe autoritåÆi cred cå 10% este un procent rezonabil. Existå un mare grad de reactivitate încruciçatå între aspirinå çi alte antiinflamatoare nonsteroidiene. Indometacinul, fenoprofenul, naproxenul, zomepiracul sodic, ibuprofenul, acidul mefenamic çi fenilbutazona sunt importante în mod special din acest punct de vedere. Pe de altå parte, acetaminofenul, salicilatul sodic, salicilatul colinic, salicilamida çi propoxifenul sunt bine tolerate. FrecvenÆa exactå a reacÆiilor încruciçate la tartrazinå çi la alÆi coloranÆi la astmaticii sensibili la aspirinå este, de asemenea, controversatå; din nou, 10% este procentul cel mai acceptat. Aceastå complicaÆie particularå a astmului sensibil la aspirinå este în special insidioaså, totuçi, deoarece tartrazina ca çi ceilalÆi coloranÆi potenÆial periculoçi sunt prezenÆi pe scarå largå în mediu çi pot fi ingeraÆi în necunoçtinÆå de cauzå de cåtre pacienÆii susceptibili. PacienÆii cu sensibilitate la aspirinå pot fi desensibilizaÆi prin administrarea zilnicå a medicamentului. Dupå aceastå formå de terapie, se dezvoltå toleranÆa încruciçatå la ceilalÆi agenÆi antiinflamatori nesteroidieni. Mecanismul prin care aspirina çi ceilalÆi agenÆi de acest tip produc bronhospasm nu a fost încå elucidat, dar poate fi legat de generarea preferenÆialå de leucotrine induså de aspirinå. Hipersensibilitatea imediatå nu pare a fi implicatå. ExistenÆa inhibitorilor eficace ai sintezei leucotrienelor sau ai activitåÆii receptorilor ar trebui så ajute efectiv la tratamentul acestei probleme. Antagoniçtii beta-adrenergici produc în mod frecvent obstrucÆia cåilor aeriene la astmatici, ca çi la alÆi subiecÆi cu hiperreactivitate a cåilor aeriene çi trebuie evitaÆi la aceastå categorie de subiecÆi. Chiar çi agenÆii beta1 selectivi au aceastå proprietate, în special la doze mari. De fapt, chiar çi folosirea localå a blocanÆilor beta 1 la nivelul ochiului, pentru tratamentul glaucomului, a fost asociatå cu agravarea astmului. AgenÆii de sulfitare, precum metabisulfitul de potasiu, bisulfitul de sodiu çi de potasiu, sulfitul de sodiu çi dioxidul de sulf, folosiÆi pe scarå largå în industria alimentarå çi farmaceuticå ca agenÆi antiseptici çi conservanÆi, pot produce de asemenea obstrucÆie acutå a cåilor respiratorii la indivizii sensibili. De obicei, expunerea se realizeazå ca urmare a ingestiei de alimente sau båuturi ce conÆin aceste componente, de exemplu, salate, fructe proaspete, cartofi, moluçte çi vin. Exacerbarea astmului a fost raportatå dupå folosirea soluÆiilor topice oftalmice ce conÆin sulfiÆi, a glucocorticoizilor intravenos çi câtorva soluÆii inhalatoare bronhodilatatoare. IncidenÆa çi mecanismul de acÆiune ale acestui fenomen sunt necunoscute. Atunci când se suspicioneazå, diagnosticul poate fi confirmat prin provocare oralå sau inhalatorie. Poluarea mediului çi a aerului (vezi Cap. 254) Cauzele din mediu ale astmului se leagå de obicei de condiÆiile climatice, care favorizeazå concentrarea în atmosferå a poluanÆilor çi a antigenelor. Aceste condiÆii au tendinÆa så aparå în zonele intens industrializate sau în cele urbane dens populate çi sunt asociate frecvent cu inversiuni termice sau alte situaÆii care creazå mase stagnante de aer. În aceste circumstanÆe, deçi populaÆia generalå poate dezvolta simptome respiratorii, pacienÆii astmatici çi cei cu alte afecÆiuni respiratorii au tendinÆa så fie mai sever afectaÆi. PoluanÆii atmosferici cunoscuÆi a avea acest efect sunt ozonul, dioxidul de azot çi dioxidul de sulf. Ultimul trebuie så fie prezent în concentraÆii mari çi produce efectul såu maxim în timpul perioadelor de ventilaÆie maximalå. În unele regiuni ale Americii de Nord, concentraÆia sezonierå a unor antigene aerogene, cum este polenul, poate creçte suficient de mult pentru a duce la epidemii de internåri în spital pentru astm çi la creçterea mortalitåÆii. Aceste evenimente pot fi ameliorate prin tratarea profilacticå a pacienÆilor cu medicamente stabilizatoare a mastocitelor înainte de începerea sezonului alergiilor. Factorii profesionali (vezi Cap. 254) Astmul profesional este o problemå de sånåtate semnificativå, iar obstrucÆia acutå sau cronicå a cåilor respiratorii a fost descriså dupå expunerea la un numår mare de compuçi folosiÆi în diferite procese industriale. BronhoconstricÆia poate rezulta în urma lucrului sau expunerii la såruri metalice (de exemplu, de platinå, crom çi nichel), pulberi de lemn sau vegetale (de exemplu, de stejar, cedru roçu, grâne, fåinå, boabe de ricin, boabe de cafea verde, moka, råçinå de acacia, råçinå de karay çi tragacantå), agenÆi farmaceutici (de exemplu, antibiotice, piperazinå çi cimetidinå), chimicale industriale çi mase plastice (de exemplu, diizocianat de toluen, anhidrida acidului ftalic, anhidrida trimetilicå, persulfaÆi, etilendiamina çi alÆi coloranÆi), enzime biologice (de exemplu, detergenÆi çi enzime pancreatice) çi pulberi de animale çi insecte, seruri, secreÆii. Este important de remarcat cå expunerea la diverse chimicale sensibilizante, în mod special cele folosite în vopsele, solvenÆi çi mase plastice, poate avea loc, de asemenea, în timpul liber sau în activitåÆi nelegate de locul de muncå. Se pare cå mecanismele obstrucÆiei cåilor aeriene sunt în numår de trei: (1) în anumite cazuri, agentul agresor determinå formarea de IgE specifice çi cauza pare a fi imunologicå (reacÆia 1569 CAPITOLUL 252 Astmul imunologicå poate fi imediatå, întârziatå sau mixtå); (2) în alte cazuri, substanÆele incriminate pot så determine o eliberare directå de substanÆe vasoconstrictoare; çi (3) în alte cazuri, substanÆele determinå stimularea directå sau reflexå a cåilor respiratorii la persoanele cu astm latent sau cu boalå francå. În cazul simptomelor astmatice cauzate de expunerea profesionalå care nu produce o reacÆie imunologicå imediatå sau mixtå, pacienÆii relateazå un istoric ciclic caracteristic. Se simt bine când ajung la serviciu, iar la sfârçitul programului de lucru apar simptomele de obstrucÆie respiratorie, se intensificå dupå påråsirea locului de muncå çi apoi regreseazå. AbsenÆa de la locul de muncå în week-enduri sau vacanÆe aproape cå aduce o remisiune. În mod frecvent, existå simptome similare la colegii de muncå. InfecÆiile InfecÆiile respiratorii fac parte din categoria celor mai frecvenÆi stimuli care provoacå exacerbarea acutå a astmului. InvestigaÆii bine controlate au demonstrat cå virusurile respiratorii çi nu bacteriile sau alergia sunt factorii majori etiologici. La copiii mici, virusul sinciÆial respirator çi virusul paragripal sunt cei mai importanÆi agenÆi infecÆioçi. La copiii mai mari çi la adulÆi predominå, ca patogeni, rhinovisurile çi virusurile gripale. Colonizarea numai a arborelui traheobronçic este insuficientå pentru a produce episoade acute de bronhospasm, iar crizele de astm se produc numai când sunt prezente simptomele unei infecÆii respiratorii deja existente sau în curs de apariÆie. Mecanismul prin care virusurile induc exacerbåri ale astmului poate fi legat de producÆia de citokine derivate din limfocitele T, care potenÆeazå infiltrarea celulelor inflamatorii în cåile aeriene deja susceptibile. Efortul fizic Efortul fizic este unul din cei mai comuni factori precipitanÆi ai crizelor de astm. Acest stimul diferå de alÆi agenÆi declançatori naturali, precum antigene sau infecÆii virale, prin aceea cå nu produce sechele pe timp îndelungat çi nici nu modificå reactivitatea cåilor aeriene. Efortul fizic probabil provoacå bronhospasm într-o oarecare måsurå la toÆi pacienÆii astmatici çi la câÆiva este singurul mecanism declançator al simptomelelor. Oricum, când astfel de pacienÆi sunt monitorizaÆi pentru perioade suficient de mari, se constatå cå ei dezvoltå adesea episoade recurente de obstrucÆie a cåilor respiratorii independente de efort; astfel, declançarea frecventå a acestei probleme este prima manifestare a unui sindrom astmatic complet. Existå o interacÆiune semnificativå între ventilaÆia rezultatå ca råspuns la un efort, temperatura çi umiditatea aerului inspirat çi magnitudinea obstrucÆiei dupå efort. Astfel, pentru acelaçi aer inspirat, alergarea va produce o crizå mai severå de astm decât plimbarea. În schimb, la acelaçi efort, inhalarea unui aer rece în timpul efectuårii efortului va potenÆa råspunsul, în timp ce aerul cald, umed, va tinde så diminueze efectul bronhoconstrictor. În consecinÆå, activitåÆi precum hocheiul pe gheaÆå, schiul fond sau patinajul pe gheaÆå sunt mult mai riscante din acest punct de vedere decât înotul într-un bazin acoperit çi încålzit. Mecanismul prin care efortul produce obstrucÆie poate fi legat de hiperemia çi congestia microvascularizaÆiei peretelui bronçic, termic induse, çi nu pare så presupunå contracÆia musculaturii netede. Stresul emoÆional Existå multe date obiective care demonstreazå cå factorii psihici pot interfera diateza astmaticå, pentru a ameliora sau înråutåÆi cursul bolii. Cåile çi modul interacÆiunii sunt complexe, dar s-au dovedit operaÆionale într-o oarecare måsurå la aproape jumåtate din pacienÆii studiaÆi. Modificårile calibrului cåilor aeriene par a fi mediate prin modificarea activitåÆii eferente vagale, dar endorfinele, de asemenea, pot juca un rol. Parametrul cel mai frecvent studiat a fost cel al sugestiei çi dovezile existente conduc la ideea cå aceasta poate exercita o influenÆå importantå la astmaticii selecÆionaÆi. Când indivizii psihic responsivi primesc o sugestie adecvatå, ei pot efectiv måri sau micçora efectele farmacologice ale stimulilor adrenergici çi colinergici asupra cåilor aeriene proprii. Gradul în care factorii psihici participå la inducerea çi/sau continuarea unei agravåri acute este necunoscut, dar probabil variazå de la pacient la pacient çi, la acelaçi pacient, de la episod la episod.