PLAN DE ACTIUNE

 SituaÆii de urgenÆå Cel mai eficace tratament al episoadelor acute de astm este administrarea de beta2 agoniçti sub formå de aerosoli. Aceste medicamente produc încetarea crizei de 3-4 ori mai eficient decât aminofilina intravenoaså. În urgenÆe pot fi administrate la fiecare 20 de minute 3 doze cu un nebulizator. Ulterior, frecvenÆa poate fi reduså la fiecare 2 ore, pânå când criza se remite. Se poate adåuga aminofilinå dupå prima orå, în încercarea de a accelera atenuarea crizei. Studii recente realizate pe loturi mari de pacienÆi aratå cå beta2 agoniçtii rezolvå criza singuri la aproximativ douå treimi din pacienÆi çi cå alte 5-10 procente beneficiazå de pe urma administrårii concomitente a metilxantinelor cu un simpatomimetic. CeilalÆi pacienÆi au un råspuns acut slab la toate formele de tratament. Episoadele acute de astm bronçic reprezintå una dintre cele mai comune urgenÆe respiratorii întâlnite în practica medicalå çi este important ca medicul så recunoascå episoadele de obstrucÆie a cåilor respiratorii care pot pune în pericol viaÆa bolnavului çi care dintre pacienÆi au nevoie de un anumit nivel de îngrijire. Aceste distincÆii se pot realiza uçor prin analiza parametrilor clinici aleçi, coroboraÆi cu valorile debitului respirator çi a schimburilor gazoase. PrezenÆa pulsului paradoxal, folosirea muçchilor accesori çi hiperinflaÆia marcatå a toracelui semnificå obstrucÆia severå a cåilor respiratorii, iar lipsa de ameliorarea a acestor semne într-un interval scurt, în urma 1573 CAPITOLUL 253 Pneumonite de hipersensibilizare çi pneumonii eozinofilice terapiei energice, obligå la monitorizarea pacientului, folosind måsuråtorile gazelor sanguine çi ale debitelor expiratorii de vârf (PEFR – peak expiratory flow rates) sau FEV1. În general, existå o corelaÆie directå între severitatea obstruc- Æiei cu care se prezintå pacientul çi timpul necesar pentru remisiunea ei. Deci, indivizii mai sever afectaÆi îçi revin, de regulå, într-un timp mai îndelungat. Dacå PEFR sau FEV1 sunt mai mici sau egale cu 20% din valoarea preziså la momentul internårii çi nu se dubleazå în prima orå de tratament (vezi mai sus), bolnavul pare så necesite tratament extensiv, inclusiv glucocorticoizi, pânå dispare obstrucÆia. Acest grup reprezintå aproximativ 20% din toÆi pacienÆii care vin în urgenÆå. Ei necesitå, în general, internare de cel puÆin 24 h çi tratament intensiv înainte de a deveni asimptomatici. La astfel de indivizi, dacå semnele clinice, respectiv pulsul paradoxal çi utilizarea muçchilor respiratori accesori, se micçoreazå çi/sau dacå PFER creçte, nu mai este nevoie så se schimbe medicaÆia sau dozele; pacientul trebuie numai så fie monitorizat. Dacå PFER scade cu mai mult de 20% din valoarea precedentå sau magnitudinea pulsului paradoxal creçte, sunt necesare måsuråtori repetate ale gazelor arteriale, în paralel cu o reconsiderare a mijloacelor terapeutice utilizate. La pacientul cu hipocapnie, este permiså continuarea aceloraçi mijloace terapeutice încå un interval de timp. Pe de altå parte, când Paco2 este normalå sau are tendinÆa så creascå, pacientul trebuie monitorizat în terapie intensivå çi tratamentul trebuie orientat în direcÆia ameliorårii sau opririi evoluÆiei spre insuficienÆa respiratorie. Tratamentul de duratå Scopul tratamentului cronic este så asigure un status stabil, asimptomatic, cu cea mai bunå funcÆie pulmonarå posibilå. Pentru realizarea acestor deziderate au fost propuçi mai mulÆi algoritmi. Primul pas constå în educarea pacientului, în sensul transformårii lui într-un partener în actul terapeutic. Severitatea bolii trebuie så fie evaluatå çi monitorizatå cu måsuråtori obiective ale funcÆiei pulmonare. AgenÆii care declançeazå astmul trebuie îndepårtaÆi sau controlaÆi çi ar trebui fåcute planuri atât pentru tratamentul cronic, cât çi pentru cel al exacerbårilor. Urmårirea constantå a tratamentului este mandatarå. Cu privire la intervenÆia farmacologicå, în general, cea mai simplå abordare merge çi cel mai bine. Simptomele rare necesitå folosirea numai a simpatomimeticelor inhalatorii la nevoie. Când boala se agraveazå, manifestându-se prin accese nocturne çi simptome în timpul zilei, ar trebui adåugaÆi steroizii inhalatori çi/sau agenÆii stabilizatori ai membranei mastocitare. Dacå simptomele nu se atenueazå, dozele de steroizi inhalatori pot fi mårite. Limita superioarå nu a fost încå stabilitå, dar efectele adverse ale excesului de glucocorticoizi încep så aparå mai frecvent când doza depåçeçte 2 mg/zi. Simptomele persistente de astm pot fi tratate cu beta 2 agoniçti inhalatori cu duratå lungå de acÆiune, teofilinå retard çi/sau parasimpatolitice. La pacienÆii cu simptome remanente sau continue çi funcÆie pulmonarå instabilå, steroizii orali în dozå unicå zilnicå trebuie adåugaÆi la regimul terapeutic. Odatå ce controlul bolii este obÆinut çi menÆinut câteva såptåmâni este necesarå o reducere sistematicå a medicaÆiei, începând cu medicamentul cel mai toxic, pentru a gåsi dozele minime care så menÆinå o stare bunå a pacientului. În tot acest timp, trebuie monitorizat PEFR çi ajustarea dozelor ar trebui så se bazeze pe modificårile obiective ale funcÆiei pulmonare, ca çi a simptomelor pacientului. PROGNOSTIC ÇI EVOLUæIE CLINICÅ Mortalitatea în astm este micå. Estimårile cele mai recente indicå mai puÆin de 5000 de decese pe an la o populaÆie de 10 milioane de pacienÆi cu risc. Rata mortalitåÆii totuçi are tendinÆa så creascå în zonele urbane cu o accesibilitate micå la îngrijirea medicalå. InformaÆiile legate de evoluÆia clinicå a astmului sugereazå un prognostic bun la 50 pânå la 80% din pacienÆi, în special la cei la care boala nu este foarte severå çi la care a debutat în copilårie. Numårul copiilor care mai au astm la 7 sau 10 ani de la diagnosticul iniÆial variazå între 26 çi 78 de procente, cu o medie de 46%; totuçi, proporÆia celor care continuå så aibå manifeståri severe este micå (6 pânå la 19%). Spre deosebire de alte afecÆiuni ale cåilor respiratorii, precum bronçita cronicå, astmul nu progreseazå. Deçi sunt raportate cazuri la care astmul dezvoltå modificåri ireversibile ale funcÆiei pulmonare, la aceçti indivizi se asociazå alÆi factori de comorbiditate, precum fumatul, care pot fi responsabili de aceste modificåri. Chiar çi netrataÆi, astmaticii nu evolueazå de la o formå uçoarå spre una mai severå în timp. Mai degrabå evoluÆia lor clinicå este caracterizatå de excerbåri çi remisiuni. Câteva studii sugereazå cå remisiunile spontane apar la aproximativ 20% din cei la care boala apare la vârsta adultå, iar în jur de 40% se pot açtepta la o ameliorare, cu scåderea frecvenÆei çi severitåÆii crizelor, odatå cu înaintarea în vârstå.