PNEUMONITE DE HIPERSENSIBILIZARE

 Pneumonita de hipersensibilizare (PH), sau alveolita alergicå extrinsecå, este o inflamaÆie imunologic induså a parenchimului pulmonar, care afecteazå pereÆii alveolari çi cåile respiratorii terminale, secundarå inhalårii repetate de pulberi organice sau alÆi agenÆi de cåtre o gazdå susceptibilå. Spre deosebire de multe alte afecÆiuni pulmonare infiltrative, cauza acestei afecÆiuni interstiÆiale çi alveolare este cunoscutå. PrevalenÆa PH este necunoscutå, dar variazå cu expunerea la mediu çi cu antigenul implicat. PrevalenÆa „plåmânului de fermier“ la muncitorii de la fermele de lapte din Wisconsin a fost raportatå ca 420 la 100.000. Diagnosticul PH necesitå o „constelaÆie“ de criterii clinice, radiografice, fiziologice, patologice çi imunologice, fiecare dintre ele fiind rar un element patognomonic atunci când este luat singur, iar tratamentul de elecÆie este înlåturarea, atunci când este posibil, agentului cauzal. ETIOLOGIE AgenÆii implicaÆi ca çi cauze de PH sunt cei enumeraÆi în tabelul 253-1. Multe cazuri de PH întâlnite la mai multe profesiuni presupun expunerea la agenÆi similari, PARTEA A NOUA 1574 Bolile sistemului respirator în mod particular actinomicetele termofile. Sursele cele mai frecvente de antigene responsabile de boalå sunt fânul, furajele, grânele, în special cele mucegåite, penele påsårilor de caså, sistemele de încålzire, de aer condiÆionat, de umidifiere. SubstanÆele chimice, ca izocianaÆii, pot, de asemenea, produce PH. PATOGENEZÅ Descoperirea faptului cå anticorpii precipitanÆi împotriva extractelor de fân „mucegåit“ au putut fi gåsiÆi la majoritatea pacienÆilor cu „plåmân de fermier“ a dus la concluzia cå PH este o reacÆie mediatå de complexe imune. Testele mai aprofundate fåcute asupra PH la oameni çi animale au demonstrat existenÆa unei hipersensibilitåÆi celulare. Cea mai precoce (acutå) reacÆie este caracterizatå de creçterea leucocitelor polimorfonucleare în alveole çi în cåile respiratorii mici. Aceastå leziune precoce este urmatå de un influx de celule mononucleare în plåmân çi de formarea de granuloame, care par så fie rezultatul unei reacÆii de hipersensibilitate întârziatå (mediatå de celulele T) produså de inhalarea repetatå a antigenului çi de materiale adjuvante-active. Lavajul bronhoalveolar (capitolul 251) la pacienÆii cu PH demonstreazå o creçtere marcatå a limfocitelor T în lichidul de lavaj (ceea ce se mai întâlneçte çi la pacienÆii cu alte leziuni granulomatoase pulmonare). PacienÆii cu expunere recentå sau continuå la antigen mai pot avea un numår crescut de leucocite polimorfonucleare în lichidul de lavaj. S-a gåsit, de asemenea, un numår crescut de mastocite. La majoritatea pacienÆilor examinaÆi în timpul convalescenÆei fazelor acute, limfocitele T din lichidul de lavaj sunt predominant de tipul CD8+. La pacienÆii cu expunere foarte recentå la antigen, numårul celor de tip CD4+ poate creçte în lichidul de lavaj. Constatåri asemånåtoare pot fi prezente la pacienÆii asimptomatici, expuçi în mod similar la antigen. Aceste observaÆii sugereazå cå în aceastå boalå celulele T imunoreglatorii çi citokinele asociate au un rol activ în modularea formårii granulomului. ASPECT CLINIC Tabloul clinic este cel de pneumonitå interstiÆialå, deçi variazå de la pacient la pacient çi depinde de frecvenÆa çi intensitatea expunerii la antigenul responsabil çi, probabil, çi de factori care Æin de gazdå. Forma de prezentare poate fi acutå, subacutå sau cronicå. În forma acutå, simptomele precum tusea, febra, guturaiul çi dispneea pot apårea între 6 çi 8 ore dupå expunerea la antigen çi de obicei dispar în câteva zile, dacå nu se repetå expunerea. Forma subacutå, de obicei, apare insidios, dupå o perioadå de såptåmâni în care predominå tusea çi dispneea çi poate progresa spre cianozå çi dispnee severå, ce necesitå spitalizarea. La anumiÆi pacienÆi poate persista o formå subacutå de boalå dupå episodul iniÆial, în special dacå expunerea la antigen continuå. La majoritatea pacienÆilor cu forme acute sau subacute de PH, simptomele, semnele çi celelalte manifeståri ale PH dispar în decurs de zile, såptåmâni sau luni, dacå agentul cauzal nu mai este inhalat. Transformarea spre o formå cronicå de boalå poate apårea la pacienÆii la care expunerea la antigen continuå, dar frecvenÆa progresiunii este nesigurå. Forma cronicå se poate prezenta ca o boalå interstiÆialå treptat progresivå, care asociazå tuse çi dispnee de efort, fårå manifeståri acute sau subacute în trecut. Un astfel de debut lent apare frecvent dupå expunerea la doze mici de antigen. DIAGNOSTIC Dupå expunerea acutå la antigen, apar frecvent neutrofilia çi limfopenia. Eozinofilia nu este caracteristicå. Toate formele bolii pot fi asociate cu creçterea vitezei de sedimentare a hematiilor, a proteinei C reactive, a factorului reumatoid çi a imunoglobulinelor serice. Anticorpii antinucleari sunt prezenÆi destul de rar. Examinarea pentru precipitinele serice împotriva antigenelor suspectate, ca cele enumerate în tabelul 253-1, este o parte importantå a demersului diagnostic çi trebuie fåcutå la orice pacient cu boalå interstiÆialå pulmonarå, mai ales dacå existå istoric de expunere sugestivå în trecut. Odatå puse în evidenÆå, precipitinele indicå o expunere la agentul cauzal, suficientå ca så genereze un råspuns imunologic. Diagnosticul PH nu se pune numai pe prezenÆa precipitinelor, pentru cå ele se întâlnesc în serul pacienÆilor expuçi la antigen, care nu manifestå alte semne de PH. Rezultatele fals negative pot apårea din cauza antigenelor de slabå calitate sau din cauza alegerii unui antigen inadecvat. ExtracÆia antigenelor din mediul pacientului poate fi utilå uneori. În PH nu apar modificåri specifice sau deosebite pe radiografia toracicå. Aceasta poate fi normalå, chiar la pacienÆii simptomatici. Faze acute sau subacute se pot asocia cu infiltrate relativ prost delimitate, difuze sau în pete sau cu infiltrate nodulare discrete. În faza cronicå, radiografia toracicå aratå de obicei un infiltrat reticulo-nodular difuz. Aspectul de fagure de miere poate apårea în final, pe måsurå ce boala evolueazå. Modificårile prezente destul de rar în PH sunt revårsatele sau îngroçårile pleurale çi adenopatia hilarå. Tomografia computerizatå toracicå de înaltå rezoluÆie (HRCT) poate decela o întreagå gamå de modificåri caracteristice, incluzând (1) afectarea pulmonarå globalå, cu creçterea densitåÆii pulmonare, (2) bombarea pereÆilor bronhiilor medii, (3) opacifierea parcelarå a spaÆiului aerian cu aspect reticular çi nodular, proeminând în câmpurile pulmonare medii çi (4) absenÆa adenopatiei hilare. Nu s-au descris încå modificåri TC patognomonice în PH. Studiul funcÆiei pulmonare în toate formele de PH denotå un aspect restrictiv, cu reducerea volumelor pulmonare, reducerea capacitåÆii de difuzie, scåderea complianÆei çi cu hipoxemie induså de efort. Se poate întâlni hipoxemia de repaus. Anomaliile funcÆionale se pot agrava treptat sau pot apårea brusc, dupå expunerea acutå sau subacutå la antigen. Lavajul bronhoalveolar este folosit în anumite centre pentru completarea diagnosticului, iar modificårile caracteristice ale lichidului de lavaj sunt descrise mai sus. Biopsia pulmonarå poate fi indicatå la pacienÆii care nu întrunesc suficiente criterii pentru a susÆine diagnosticul. De obicei, biopsia de primå intenÆie este transbronçicå. La anumiÆi pacienÆi, este necesarå biopsia pe plåmân deschis, care poate aduce mai mult material biopsic pentru studiul anatomopatologic decât biopsia transbronçicå. Deçi rezultatul histopatologic este specific, nu este totuçi patognomonic pentru PH. Când biopsia se face în faza acutå a bolii, aceasta este dominatå de infiltratul interstiÆial alveolar compus din plasmocite, limfocite çi uneori eozinofile çi neutrofile, însoÆind de obicei granuloamele. Fibroza interstiÆialå poate fi prezentå, dar de cele mai multe ori este puÆin importantå în fazele iniÆiale ale bolii. În aproape jumåtate din cazuri, se întâlnesc grade variate de bronçiolitå, în timp ce vasculita nu este o tråsåturå a bolii. Triada bronçiolitå mononuclearå, infiltrat interstiÆial cu limfocite, plasmocite çi granuloamele non-necrozante unice sau împråçtiate în parenchim, fårå interesarea pereÆilor vasculari, este sugestivå, dar nu specificå pentru PH. Lipsa unor antigene standard, non-iritante çi a unor protocoale face ca testele cutanate çi testele inhalatorii de provocare så fie utile numai în scopuri de cercetare. În mod similar, testele in vitro de hipersensibilizare (întârziatå) de tip celular nu s-a dovedit cå se coreleazå cu clinica PH çi nu îçi gåsesc locul în algoritmul diagnostic de rutinå. În esenÆå, diagnosticul, în majoritatea cazurilor, se pune pe (1) anamneza pozitivå, examenul fizic, testele pulmonare funcÆionale çi radiografia toracicå (2) expunerea la un antigen cunoscut çi (3) identificarea unor anticorpi împotriva antigenului respectiv. În anumite circumstanÆe, lavajul bronhoalveolar çi/sau biopsia pulmonarå pot fi necesare. Testele de provocare nu sunt indicate, fiind un subiect de cercetare. DIAGNOSTIC DIFERENæIAL PH cronicå uneori poate fi greu de deosebit de o serie de alte afecÆiuni pulmonare interstiÆiale, precum fibroza pulmonarå idiopaticå, sarcoidoza, boala pulmonarå interstiÆialå asociatå cu o boalå vascularå 1575 CAPITOLUL 253 Pneumonite de hipersensibilizare çi pneumonii eozinofilice de colagen çi bolile pulmonare induse medicamentos. Anamneza negativå pentru folosirea unui anumit medicament çi lipsa afectårii sistemice, de obicei, exclud prezenÆa bolii pulmonare induse medicamentos sau a bolilor de colagen. Lavajul bronhoalveolar aratå de obicei predominenÆa neutrofilelor în fibroza pulmonarå idiopaticå çi a limfocitelor T CD4+ în sarcoidozå. Diagnosticul sarcoidozei mai este susÆinut de interesarea ganglionilor limfatici hilari sau paratraheali sau de afectarea plurivisceralå. La anumiÆi pacienÆi, biopsia pulmonarå ar putea fi necesarå pentru diferenÆierea PH cronicå de alte afecÆiuni interstiÆiale. Bolile pulmonare asociate cu PH acutå sau subacutå pot mima, din punct de vedere clinic, alte boli cu simptomatologie sistemicå çi care asociazå infiltrate interstiÆiale recurente, incluzând aspergiloza bronhopulmonarå alergicå çi alte pneumonii cu eozinofile. Pneumonia cu eozinofile se asociazå de obicei cu astmul çi este recunoscutå prin eozinofilia perifericå; nici una din aceste tråsåturi nu se întâlneçte la PH. Aspergiloza alergicå bronhopulmonarå este cel mai comun exemplu de micozå bronhopulmonarå alergicå çi este uneori confundatå cu PH, din cauza prezenÆei anticorpilor precipitanÆi pentru Aspegillus fumigatus. Aceasta este o afecÆiune mai degrabå obstructivå decât restrictivå çi oricum se asociazå cu astmul alergic (atopic). Termenul de sindromul toxic la pulberile organice a fost întrebuinÆat pentru o situaÆie mai frecventå decât PH, consideratå în mod eronat ca fiind PH, de obicei apårând dupå expunerea masivå la pulberi organice, çi se caracterizeazå prin febrå tranzitorie çi dureri musculare, cu sau fårå simptome respiratorii. Precipitinele serice sunt absente, iar radiografia toracicå este de obicei normalå. Studiile au aråtat cå la baza sindromului toxic la pulberile organice nu stau fenomenele imunologice, ci ar fi mai degrabå implicatå o endotoxinå. Expunerea masivå la mucegaiuri de furaje poate determina un sindrom denumit micotoxicoza pulmonarå sau plåmânul atipic de fermier, cu febrå, frison çi tuse, cu prezenÆa infiltratelor pulmonare la câteva ore dupå expunere. Nu este necesarå o expunere anterioarå cu sensibilizarea organismului la Aspergillus, agentul cauzal suspectat, çi oricum anticorpii împotriva extractelor de Aspergillus sunt absenÆi.