BOLI PULMONARE DETERMINATE DE FACTORI DE MEDIU

 Acest capitol trateazå cåile de evaluare a afecÆiunilor pulmonare de cauze posibil legate de mediu. Aceastå evaluare este importantå, deoarece îndepårtarea pacientului dintr-un mediu agresiv este de cele mai multe ori singura modalitate care poate împiedica deteriorarea sånåtåÆii pacientului çi determinå îmbunåtåÆirea stårii acestuia. Mai mult, identificarea unei boli asociate unei influenÆe de mediu la un singur pacient poate conduce la strategia de profilaxie primarå la alÆi indivizi expuçi la condiÆii similare, care nu au dezvoltat încå boala. Mårimea exactå a problemei nu este cunoscutå, dar nu existå dubii asupra faptului cå un numår mare de oameni sunt expuçi riscului de a dezvolta boli respiratorii severe ca rezultat al expunerii ocupaÆionale sau la factorii de mediu. De exemplu, estimårile recente sugereazå cå aproximativ 2,3 milioane de muncitori în Statele Unite au fost expuçi la cristale de siliciu sau pulberi de azbest în industriile miniere, cât çi neminiere. Deçi numai 5% din aceçti muncitori vor suferi de afecÆiuni respiratorii ca urmare a expunerii, aceasta reprezintå mai mult de 100.000 de indivizi. Deçi este de açteptat ca industria så cheltuiascå sume substanÆiale în efortul de a-çi proteja muncitorii, bolile pulmonare profesionale continuå så aparå. Aceste boli sunt deseori atribuite unei expuneri în trecutul îndepårtat, când nu erau suficiente cunoçtinÆele legate de riscul asumat çi de mijloacele de protecÆie ale muncitorilor comparativ cu aståzi. ANAMNEZÅ ÇI EXAMEN FIZIC Anamneza este de importanÆå deosebitå în evaluarea oricårei expuneri profesionale sau de mediu, iar medicul trebuie så cearå pacientului så descrie detaliat o situaÆie posibil mai periculoaså legatå de mediul de viaÆå. Chestionarul legat de activitatea profesionalå trebuie så includå întrebårile despre agenÆii contaminanÆi implicaÆi, despre disponibilitatea çi utilizarea echipamentelor respiratorii de protecÆie, despre mårimea locului de muncå çi a ventilaÆiei, çi dacå çi alÆi colegi de muncå prezintå aceeaçi simptomatologie. Mai mult, pacientul trebuie întrebat despre posibilitatea existenÆei unei alte eventuale expuneri la agenÆi toxici în afara locului de muncå, ca de exemplu, hobby-urile sau activitåÆile domestice. Expunerile de scurtå duratå la agenÆii potenÆial toxici care au survenit în trecut trebuie, de asemenea, luate în considerare (vezi capitolul 390). MulÆi oameni sunt conçtienÆi de riscurile potenÆiale de la locul de muncå çi multe state susÆin importanÆa faptului ca angajaÆii så fie informaÆi în privinÆa expunerii la anumite riscuri. Aceasta presupune existenÆa unor materiale educative adecvate, echipament de protecÆie çi instrucÆiuni de folosire çi informaÆii despre mediul înconjuråtor. Afiçele puse la locul de muncå pot preveni muncitorii asupra substanÆelor periculoase. Îmbråcåmintea de protecÆie, vestiarul çi duçul pot fi considerate pårÆi integrante ale activitåÆii. Totuçi, chiar la nivelul celor mai progresiste sectoare industriale, introducerea unor noi tehnologii legate în mod particular de folosirea unor compuçi noi poate modifica semnificativ expunerea, çi adesea doar muncitorul este cel care semnaleazå modificarea modului de expunere. O vizitå la locul de muncå poate fi foarte instructivå pentru un medic care vede cu regularitate pacienÆi proveniÆi dintr-un anumit sector industrial. De asemenea, medicii pot solicita autoritåÆilor federale çi/sau statale så realizeze inspecÆii la locul de muncå. Examenul fizic al pacientului cu boli pulmonare legate de un anumit mediu ajutå la determinarea stårii aparatului PARTEA A NOUA 1578 Bolile sistemului respirator respirator al individului. Din nefericire, råspunsul pulmonului la numeroçi agenÆi agresivi constå în apariÆia unui numår limitat de semne fizice nespecifice. Aceste elemente nu ne îndreaptå cåtre agentul cauzal specific, fiind necesare alte informaÆii pentru a ajunge la un diagnostic etiologic. TESTELE FUNCæIONALE PULMONARE ÇI RADIOGRAFIA TORACICÅ Multe pulberi minerale produc alteråri caracteristice în mecanismul respirator çi ale volumelor pulmonare, care indicå în mod clar disfuncÆie restrictivå (capitolele 250 çi 259). Expunerea la pulberi organice sau agenÆi chimici capabili så producå astm profesional determinå un tipar obstructiv al disfuncÆiei pulmonare, ce poate fi reversibil (capitolul 252). Måsurarea variaÆiilor VEMS înainte çi dupå tura de muncå poate fi folositå la detectarea råspunsului acut inflamator sau bronhoconstrictor. O scådere bruscå a VEMS dupå schimbul de luni este caracteristicå la muncitorii din industria bumbacului care au bisinozå. Radiografia toracicå este utilå în detectarea çi monitorizarea råspunsului pulmonar la prafuri minerale. Clasificarea Interna- Æionalå a Radiografiilor din Pneucomonioze elaboratå de OrganizaÆia InternaÆionalå a Muncii (ILO) presupune clasificarea radiografiilor pulmonare dupå felul çi mårimea opacitå- Æilor observate çi dupå gradul de interesare a parenchimului. În general, opacitåÆile pot fi rotunde sau neregulate, mici (<10 mm în diametru) sau mari. Ele pot fi puÆine – cu limite anatomice pulmonare normale, dar çi cu limite anatomice parÆial sau total estompate. Deçi utile pentru screening-ul unui numår mare de muncitori, procedura nu are specificitate çi poate supra- sau subestima impactul funcÆional al pneumoconiozelor. În cazul pulberilor care determinå opacitåÆi rotunde, regulate – ca în pneumoconioza minerilor din minele de cårbuni – gradul afectårii radiologice poate fi mare, în timp ce funcÆia pulmonarå poate fi doar minim alteratå. Din contrå, în cazul pulberilor care dau opacitåÆi regulate liniare, ca cele întâlnite în azbestozå, radiografia poate conduce la subestimarea severitåÆii bolii. Este posibilå asocierea unei anamneze pozitive, cu reducerea moderatå a capacitåÆii vitale forÆate (CVF), cu o capacitate de difuziune reduså în azbestozå çi cu radiografie toracicå relativ normalå. OpacitåÆile liniare sau neregulate sunt pur çi simplu mai greu de separat de semnele normale, pânå în stadiile târzii ale bolii. Când umbrele devin mari, situaÆia capåtå denumirea de pneumoconiozå complicatå, uneori denumitå fibrozå masivå progresivå (FMP). Pentru pacientul cu istoric de expunere, tomografia computerizatå convenÆionalå çi cea de înaltå rezoluÆie (HRCT) au crescut sensibilitatea identificårii anomaliilor difuze pulmonare. Procedeul a demonstrat cå asigurå detectarea precoce a silicozei çi azbestozei. Alte modalitåÆi de diagnostic util în identificarea afecÆiunilor pulmonare induse de mediu includ dozarea metalelor grele în urinå (spre exemplu, arseniu la turnåtori, cadmiu la cei din fabricile de acumulatori); studii bacteriologice (tuberculoze la personalul sanitar, antraxul la cei care lucreazå cu lânå); studiile fungice (coccidioidomicozå la muncitorii fermelor din sud-vestul Statelor Unite, histoplasmozå la crescåtorii de påsåri sau porumbei); studiile serologice (psitacozå la vânzåtorii din magazinele cu animale de caså, sau la posesorii de påsåri bolnave, febra Q la tåbåcari sau måcelari). În cele din urmå, biopsia pulmonarå poate fi necesarå atât pentru un diagnostic morfologic al afecÆiunii pulmonare, cât çi în încercarea de a decela agentul etiologic incriminat. CUANTIFICAREA EXPUNERII Måsurarea expunerii pacientului se poate face pe baza unor eçantioane reprezentative de mediu. Deoarece multe afecÆiuni cronice iau naçtere în urma expunerii îndelungate (de mai mulÆi ani), måsuråtorile actuale trebuie completate cu anamneza prefesionalå, pentru a estima expunerea în perioada anterioarå. Chiar în condiÆiile acute, când este posibilå monitorizarea expunerii, nu se poate çtii cu precizie care este doza ce afecteazå de fapt plåmânul. Majoritatea studiilor privind efectele poluanÆilor atmosferici asupra sånåtåÆii (ce vor fi discutaÆi ulterior în acest capitol) se bazeazå pe determinarea calitåÆii aerului atmosferic în punct fix çi la o anumitå distanÆå faÆå de locul de rezidenÆå al persoanelor incluse în studiu. Mai mult, majoritatea populaÆiei petrece mai puÆin de 20% din timp în aer liber. De aceea, determinarea concentraÆiei poluanÆilor în exterior poate fi folositå numai într-un sens relativ çi nu poate fi utilizatå pentru estimarea dozei reale. În situaÆiile în care s-a determinat expunerea individualå la agenÆi specifici, fie în condiÆii de muncå, fie pentru poluanÆi din mediul ambiental, transportul acestor agenÆi de-a lungul cåilor respiratorii este un important factor care influenÆeazå doza. Gazele foarte solubile, precum dioxidul de sulf, se absorb în partea superioarå a cåilor respiratorii çi probabil cå determinå un råspuns reflex la stimularea fibrelor nervoase senzitive din trahee sau din cåile respiratorii mari. Dimpotrivå, dioxidul de azot, care este mai puÆin solubil, poate ajunge în bronhiole çi în alveole în cantitåÆi suficiente ca så punå în pericol viaÆa persoanelor expuse, chiar o scurtå perioadå de timp, la gazele emanate de fânul mucegåit din silozuri (boala încårcåtor-descårcåtorilor din silozuri). Trebuie luate în considerare mårimea particulelor çi compoziÆia chimicå a agenÆilor contaminanÆi. Particulele peste 10 sau 15 µm în diametru, din cauza vitezelor mici de deplasare în aer, nu trec mai departe de cåile respiratorii superioare. Aceste particule, chiar ceva mai mari, se denumesc de obicei „pulberi migratoare“ çi printre ele se numårå polenul, diverse pulberi purtate de vânt, precum çi pulberi rezultate în urma proceselor mecanice industriale. Acestea au un rol neînsemnat sau chiar nul în afecÆiunile respiratorii cronice, cu excepÆia relaÆiei posibile cu cancerul (vezi mai jos). Particulele mai mici de 10 µm iau naçtere prin arderea combustibililor fosili sau în urma proceselor industriale la temperaturi înalte, care genereazå produçi de condensare precum gazele, fumul sau vaporii. Aceste particule se grupeazå în douå categorii pe baza caracteristicilor chimice. Particulele de aproximativ 2,5-10 µm (fracÆiunea grosierå) conÆin elemente ca siliciu, aluminiu çi fier. De obicei, aceste particule se depun în partea superioarå a arborelelui traheobronhic. Particulele mai mici de 2,5 µm (fracÆiunea finå) conÆin sulfaÆi, nitraÆi çi compuçi organici. Depozitarea acestor particule se face cel mai frecvent în bronçiolele terminale çi în alveole. Cele mai mici particule, sub 0,1 mm, råmân în coloana de aer çi se depun în plåmâni întâmplåtor, atunci când vin în contact cu pereÆii alveolari. În afarå de caracteristicile dimensionale çi de solubilitate ale particulelor din mediul gazos, un rol important în determinarea tipului de boalå întâlnit la indivizii expuçi îl are compoziÆia chimicå, proprietåÆile mecanice, imunogenitatea çi/sau infectivitatea substanÆelor inhalate.