APARATULUI RESPIRATOR

 Astmul  este o afecÆiune a cåilor respiratorii caracterizatå printr-o reactivitate crescutå a arborelui traheobronçic la o multitudine de stimuli. Astmul se manifestå din punct de vedere fiziologic printr-o îngustare generalizatå a conductelor aeriene, care poate ceda spontan sau ca råspuns la terapie çi, din punct de vedere clinic, prin accese de dispnee, tuse çi wheezing. Astmul este o boalå episodicå, exacerbårile acute intercalându-se cu perioade lipsite de simptome. Tipic, cele mai multe atacuri sunt de scurtå duratå, durând minute pânå la ore çi, din punct de vedere clinic, pacientul pare cå-çi revine complet dupå atac. Totuçi, poate exista o fazå în care pacientul are zilnic un grad de obstrucÆie a cåilor respiratorii. Aceastå fazå poate fi blândå, cu sau fårå adåugarea de episoade severe, sau mult mai serioaså, cu obstrucÆie severå ce persistå zile sau chiar såptåmâni, stare denumitå status astmaticus. În anumite circumstanÆe, aceste episoade acute se pot termina fatal. PREVALENæÅ ÇI ETIOLOGIE Astmul este o afecÆiune foarte frecventå; se estimeazå cå 4 pânå la 5% din populaÆia Statelor Unite este afectatå. Statistici similare au fost raportate çi de alte Æåri. Astmul bronçic apare la toate vârstele, dar predominant la vârstele tinere. Aproape jumåtate din cazuri apar pânå la vârsta de 10 ani çi o altå treime apar pânå la vârsta de 40 de ani. La copii existå un raport de 2:1 masculin/ feminin, dar raportul pe sexe se egalizeazå pânå la vârsta de 30 de ani. Din punct de vedere etiologic, astmul este o boalå heterogenå. Este util, din raÆiuni epidemiologice çi clinice, så clasificåm astmul dupå stimulii principali care provoacå sau se asociazå cu episoadele acute. Totuçi, trebuie subliniat cå aceastå distincÆie poate fi adesea artificialå çi cå råspunsul la o subcategorie datå poate fi iniÆiat de obicei de mai mult de un singur tip de stimuli. De asemenea, aplicarea tehnicilor de biologie celularå çi molecularå în patogeneza astmului a început så umbreascå acest tip de clasificare. Cu aceastå rezervå, se pot descrie douå tipuri de astm: alergic çi idiosincrazic. Astmul alergic se asociazå adesea cu un istoric personal çi/sau familial de boli alergice, cum ar fi rinitele, urticaria çi eczema, cu reacÆii cutanate de tip papulå eritematoaså pozitive 1567 CAPITOLUL 252 Astmul la injectarea intradermicå de extracte din antigenele aerogene, cu niveluri crescute de IgE în ser çi/sau teste de provocare pozitive prin inhalarea unui antigen specific. O parte însemnatå din populaÆia astmaticå nu are antecedente heredocolaterale sau personale pentru un teren alergic, testele cutanate sunt negative, iar nivelurile de IgE sunt normale çi, prin urmare, au o boalå care nu poate fi clasificatå pe baza mecanismelor imunologice definite. Se spune despre aceçti pacienÆi cå au astm idiosincrazic. MulÆi dezvoltå o simptomatologie tipicå în urma unei afecÆiuni a tractului respirator superior. Manifestarea iniÆialå poate fi puÆin mai mult decât o råcealå obiçnuitå, dar dupå câteva zile pacientul începe så dezvolte paroxisme de wheezing çi dispnee, care pot persista de la câteva zile la câteva luni. Aceçti indivizi nu trebuie confundaÆi cu persoanele la care simptomatologia datå de bronhospasm se suprapune pe o bronçitå cronicå sau bronçiectazie (vezi capitolele 256 çi 258). MulÆi pacienÆi au o boalå care nu se poate încadra clar în vreuna din categoriile de mai sus, dar în schimb intrå într-un grup mixt, cu tråsåturi din fiecare. În general, astmul cu debut în copilårie tinde så aibå o componentå alergicå însemnatå , în timp ce astmul care se dezvoltå mai târziu tinde så fie nonalergic sau så aibå etiologie mixtå. PATOGENEZA ASTMULUI Tråsåtura de bazå, cea mai frecvent întâlnitå, pentru diateza astmaticå este hiperexcitabilitatea nespecificå a arborelui traheobronçic. Când reactivitatea cåilor aeriene este mare, simptomele sunt mai severe çi mai persistente çi tratamentul necesar pentru a controla acuzele bolnavului este mai intens. În plus, mårimea fluctuaÆiilor diurne ale funcÆiei pulmonare este mai mare çi pacientul are tendinÆa så se trezeascå noaptea sau devreme în cursul dimineÆii din cauza lipsei de aer. Atât la subiecÆii astmatici, cât çi la cei normali, reactivitatea bronçicå creçte dupå infecÆiile virale ale tractului respirator çi dupå expunerea la poluanÆii atmosferici oxidanÆi, precum ozonul çi dioxidul de azot (dar nu dioxidul de sulf). Virusurile au consecinÆe mult mai profunde, iar dupå o infecÆie aparent benignå a cåilor respiratorii superioare, reactivitatea poate råmâne crescutå mai multe såptåmâni. În contrast, dupå expunerea la ozon, reactivitatea cåilor aeriene råmâne crescutå pentru numai câteva zile. Alergenii pot cauza creçterea reactivitåÆii cåilor aeriene în decurs de câteva minute çi o pot menÆine astfel mai multe såptåmâni. Dacå doza de antigen este suficient de mare, episoadele acute de obstrucÆie pot surveni zilnic, pentru o perioadå mai lungå de timp, în urma unei singure expuneri. S-au incriminat mai multe cauze pentru creçterea reactivitåÆii cåilor respiratorii din astm, totuçi, mecanismul de bazå råmâne necunoscut. Cea mai popularå ipotezå la momentul actual este legatå de inflamaÆia cåilor aeriene. În lichidul de lavaj bronhoalveolar s-au gåsit un numår crescut de mastocite, celule epiteliale, neutrofile, eozinofile çi limfocite, ca çi diverçi mediatori. Un proces inflamator activ este observat frecvent pe mostrele obÆinute prin biopsie endobronçicå, chiar çi de la pacienÆii asimptomatici. Cåile aeriene pot fi edemaÆiate çi infiltrate cu eozinofile, neutrofile çi limfocite, cu sau fårå îngroçarea membranei bazale epiteliale. Poate exista, de asemenea, hipertrofie glandularå. Constatarea omniprezentå este o creçtere generalizatå în celularitate, asociatå cu o densitate capilarå måritå. Ocazional, poate fi, de asemenea, observatå denudarea epiteliului. Deçi traducerea acestor observaÆii histologice în boalå este încå incompletå, se crede, în general, cå tråsåturile clinice çi fiziologice ale astmului derivå dintr-o interacÆiune între celulele inflamatorii rezidente çi infiltrate în cåile aeriene çi epiteliul de suprafaÆå. Celulele care se crede cå joacå roluri importante sunt mastocitele, eozinofilele, macrofagele, neutrofilele çi limfocitele. Mediatorii eliberaÆi – histamina; bradikinina; leucotrienele C, D çi E; factorul de activare plachetarå çi prostaglandinele (PG) E2, F2α çi D2 – produc o reacÆie inflamatorie intenså, imediatå, care cuprinde bronhoconstricÆia, congestia vascularå çi edemul local. Pe lângå abilitatea lor de a determina contracÆia prelungitå a muçchilor netezi din cåile aeriene çi edem al mucoasei, leucotrienele pot fi incriminate, de asemenea, pentru o parte din celelalte caracteristici fiziopatologice ale astmului, cum ar fi producÆia crescutå de mucus çi afectarea transportului mucociliar. Acest eveniment local intens poate fi apoi urmat de unul cronic. Factorii chemotactici eliberaÆi (factorii chemotactici eozinofili çi neutrofili ai anafilaxiei çi leucotriena B 4) mobilizeazå eozinofilele, plachetele çi leucocitele polimorfonucleare spre locul reacÆiei. Aceste celule, ca çi macrofagele rezidente çi epiteliul cåilor aeriene însuçi, eventual, sunt o surså suplimentarå de mediatori, pentru a intensifica ambele faze, imediatå çi celularå. Ca çi mastocitele în reacÆia imediatå, eozinofilele se pare cå joacå o parte importantå din componenta infiltrativå. Proteinele granulare din aceste celule (proteina bazicå majorå çi proteina cationicå eozinofilicå) sunt capabile så distrugå epiteliul cåilor aeriene, care apoi este depozitat în lumenul bronçic sub formå de corpi Creola. În afarå de pierderea funcÆiei de barierå çi secretorie, o astfel de afectare determinå producerea de citokine chemotactice, care conduc la inflamaÆie suplimentarå. Teoretic, distrugerea epiteliului poate expune terminaÆiile nervoase libere, iniÆiind astfel cåile inflamatorii neurogene. Acestea, la rândul lor, pot transforma un eveniment iniÆial local într-o reacÆie generalizatå, printr-un mecanism reflex. Limfocitele T se pare, de asemenea, cå sunt importante în declançarea råspunsului inflamator. Aceste celule sunt prezente în numår mare în cåile aeriene ale astmaticilor çi produc citokine care stimuleazå imunitatea mediatå celular, ca çi råspunsul imun umoral (IgE). În plus, subtipurile de limfocite TH1 çi, TH2 au funcÆii care pot influenÆa råspunsul astmatic. Citokinele elaborate de TH1 – interleukina (IL)2 çi interferonul (IFN)γ – pot så promoveze creçterea çi diferenÆierea celulelor B çi respectiv, activarea macrofagelor. Citokinele elaborate de TH2, IL-4 çi IL-5 stimuleazå creçterea celulelor B çi secreÆia de imunoglobuline çi IL-5 promoveazå proliferarea, diferenÆierea çi activarea eozinofilelor. Faciliteazå, de asemenea, eliberarea de granule din bazofile. Rolul relativ al fiecåreia din aceste componente în producerea hiperreactivitåÆii cåilor aeriene çi a astmului bronçic trebuie så fie determinat de acum încolo. Este puÆin probabil ca orice tip de celulå sau mediator så conteze pentru toate tråsåturile. De exemplu, mediatorii proveniÆi din mastocite nu pot explica întregul tablou, deoarece ei au fost gåsiÆi în sângele indivizilor cu boli legate de mastocite, cum ar fi urticaria induså de frig sau induså colinergic, precum çi în cåile aeriene ale nonastmaticilor atopici. Deoarece aceçti indivizi nu au boli sau acuze de cåi respiratorii inferioare, aceçti pretinçi mediatori ai astmului s-ar pårea cå necesitå un substrat unic pe care så-çi exercite efectele. În mod similar, celulele inflamatorii considerate a fi relevante pentru astm sunt, de asemenea, gåsite în cåile aeriene ale nonastmaticilor atopici, ridicând posibilitatea ca ele så fie mai degrabå markeri nespecifici ai atopiei decât indicatori specifici ai astmului. În sfârçit, administrarea terapeuticå a IL-2 çi a factorului de stimulare a coloniilor de granulocitemacrofage pacienÆilor cu cancer are ca rezultat eozinofilia, cu activarea celulelor, dar nu astmul. Stimulii care interacÆioneazå cu reactivitatea cåilor aeriene çi produc episoade acute de astm se pot grupa în çapte mari categorii: alergenici, farmacologici, de mediu, ocupaÆionali, infecÆioçi, legaÆi de efort çi emoÆionali.